Home / Tedavi Tanı / Laparoskopik Cerrahi

Laparoskopik Cerrahi

Laparoskopik Cerrahi

I. MİNİMAL İNVAZİF (ACCESS) CERRAHİ
Endoskopik cerrahi minimal invazif değildir. Laparotomi ile yapılan girişimlerin aynısının karın üzerindeki küçük deliklerden sokulan aletler ile yapılmasıdır ve bu nedenden dolayı da minimal access cerrahi olarak tanımlanması daha doğru olacaktır. Laparoskopi jinekologlar tarafından önceleri sadece tüp ligasyonu için kullanmışsa da 1980’li yılların başından itibaren özellikle infertilite araştırmasında kendine geniş yer bulmuştur (1). Aynı yıllarda laparoskopinin yaygınlaşmasında önemli rol oynayan öncüler tarafından laparoskopik cerrahi uygulamalar denenmeye başlanmış ve kısa zaman içinde operatif laparoskopi yaygınlaşmıştır.

Laparoskopik cerrahinin ilk uygulamaları genellikle fertiliteyi artıran (fertility promoting surgery) cerrahi şeklinde olmuş, 1990 lı yılların başından itibaren ise daha komplike uygulamalar giderek yaygınlık kazanmıştır (1, 2). Laparoskopi ile daha komplike uygulamaların yapılabilir hale gelmesi teknolojik gelişmelerle paralellik göstermiştir. özellikle kameralar ile görüntüleme sistemlerinin (videolaparoskopi) kullanıma girmesi ile daha önceleri yorucu ve operatör dışındaki diğer yardımcı sağlık personeli için sıkıcı ve anlamsız olan ameliyatların yapılması kolaylaşmış ve 1990 lı yılların ortalarından itibaren laparoskopik cerrahi yapan operatör ve merkezlerin sayısında adete bir patlama yaşanmıştır.
Bugün laparotomi ile yapılan jinekolojik operasyonların pek çoğu laparoskopi ile yapılabilir hale gelmiştir. Ancak bazı laparoskopik uygulamalar arkalarında ciddi ve sağlam kanıtlar olmadan kullanım alanına sokulmuş ve özendirilmiştir. Altın standard olarak kabul edilen ve intraoperatif komplikasyonları ve postopeatif sonuçları belirlenmiş olan yaklaşımların laparoskopi ile yer değiştirmesi beklenenden çok daha hızlı bir şekilde olmuş endikasyonların belirlenmesi, preopertif değerlendirme, intraoperatif yaklaşımlar ve postoperatif sonuçların değerlendirilmesi maalesef teknik yapılabilirlikten sonra gelmiştir. Laparoskopik teknik olabilirlik endikasyonların da genişlemesine neden olmuş ve pek çok hasta gereksiz yere fonksiyonel over kisti veya küçük myomlar nedeni ile opere edilmiştir. Teknil yapılabilirliğin bir endikasyon olmadığı daima akılda tutulmalıdır (1).
Laparoskopik olarak yapılan cerrahinin laparotomi ile yapılana kıyasla bazı kanıtlanmış avantajları vardır. Bu avantajların hepsi laparoskopi için kullanılan ulaşım kesilerinin laparotomi kesisine oranla çok daha küçük olmasından kaynaklanır. Küçük kesilerden yapılan operasyon sonucunda postoperatif analjezik gereksinimi daha az, hastanede kalış süresi daha kısa ve normal aktiviteye geri dönüş daha hızlı olmaktadır (3). Laparoskopik uygulamalar ve özellikle komplike laparoskopik cerrahi laparotomi ile yapılana oranla genelde daha uzun sürmekte ve tek kullanımlık aletlere ile yapıldığında daha pahalıya mal olmaktadır. Laparoskopi ve laparotomi arasında cerrahinin sonuçları ve ölçülebilir sonuç verileri arasında ise farklılıklar genelde gösterilememiştir (4). İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, adezyon formasyonu, fertilitenin restorasyonu, ve postoperatif gebelik oranları gibi parameterelerde kıyaslandığında laparoskopi veya laparotomi ile yapılan jinekolojik operasyonlar arasında fark yoktur.

II. TANISAL LAPAROSKOPİ
Tanım ve Endikasyonlar:
Laparokopi tanısal olarak pelvik patolojilerin kesin tanısının konmasında, pelvik ağrının değerlendirilmesinde ve diğer testler ile infertilitenin etyolojisinin aydınlatılamadığı durumlarda yapılan laparoskopiye verilen addır. Biyokimyasal yöntemler ve görüntüleme tekniklerinde kaydedilen gelişmeler sonucunda pelvik patolojilerın ayırıcı tanısını yapmak amacı ile laparoskopi giderek daha az sıklıkta uygulanmaktadır. önceleri ektopik gebelik tanısı için neredeyse şart olan laparoskopi transvajinal ultrasonografi ve beta hCG ölçümlerinin devreye girmesi ile önemini yitirmiştir.
Akut karın ile başvuran kadınlarda genital ve ekstragenital patolojileri ayırmak ve tedaviyi de aynı seansta uygulamak amacı ile laparoskopi oldukça sık başvurulan bir yöntemdir. Over kist rüptürü, pelvik inflamasyon ve apandisitin ayırıcı tanısı bazı durumlarda laparoskopi olmadan yapılamamaktadır. Bu durumda yapılan bir tanısal laparoskopi aynı seansta tedavi olanağı da sağlamaktadır.
Pelvik inflamatuvar hastalık (PIH) tanısı çoğu kez yanıltıcı olmakta ve laparoskopi tanı için altın standart olarak kabul edilmektedir. PIH ön tanısı ile hospitalize edilen olgularda uygun antibiyotik tedavisine karşın semptomların kaybolmaması ve ateşin düşmemesi durumunda laparoskopi yapılması gereklidir. Bu ortamda laparoskopi tanıyı koymak, pelvik lavaj yapmak, kültür almak ve varsa pelvik abse veya piyosalpenksin drenajı veya eksizyonu için yararlıdır. PIH ve akut apandisitin ayırıcı tanısını yapmak bazı durumlarda güç olduğundan laparoskopi son derece yararlıdır. Akılda bulundurulması gereken birkaç önemli nokta vardır. Koitusta bulunmamış kızlarda PIH son derece nadir olarak gözlenir ve bu ortamda genellikle subakut olup genital tüberkülozu düşündürmelidir. PIH’ta kural olmasa bile genellikle ateş, kötü kokulu vajinal akıntı ve servikal duyarlılık vardır. Ancak rüptüre apandisit sonrasında oluşabilecek bir pelviperitonitin de ateş ve servikal duyarlılığa yol açabileceği unutulmamalıdır.
Over kistlerinin rüptürü veya torsiyonu da akut karına yol açabilir. Nadir olarak adneks torsiyonu da over torsiyonuna benzer bulgular verir. Bu durumlarda laparoskopi hem tanı koydurucu hem de tedavi edicidir. Tanıda over damarlarından yapılan doppler incelemesinde
O ana kadar yapılan testler ile nedeni açıklanamamış infertilite olgularında ise laparoskopinin tanısal bir test olarak uygulanması artık tartışmalıdır [(5, 6). Bu amaca yönelik olarak 1980 ve 1990’lı yıllarda son derece de yaygın olarak kullanılmış olan laparoskopinin günümüzde gerekliliği tartışılmaktadır. İnfertilite araştırmasında tanısal laparoskopi yapılan diğer tüm araştırmaların negatif sonuç verdiği durumlarda endikedir (7). Böyle bir ortamda laparoskopide bulunabilecek pelvik patolojiler başlıca 3 tanedir. 1. Endometriosis, 2. Pelvik adezyonlar, 3. Tubal blok.
Klinik yakınmaları olmayan ve pelvik muayene ve ultrason incelemesi negatif olan bir kadında ileri evre endometriosis bulunma olasılığı yok denecek kadar azdır. Laparoskopide karşımıza çıkacak olan Evre I veya II diye adlandırılan minimal veya hafif endometriosis olacaktır. Bu evredeki endometriosisin infertilite ile olan ilişkisi bile halen tartışmalı olup tedavisinden kadının ne kadar yarar göreceği de belirsizdir. Kanıta dayalı tıp konteksinde incelendiğinde özellikle erken evere endometriosisin laparoskopik tedavisinin fertiliteyi artırmak yönünden faydalı olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. özellikle 1997 yılında yayınlanan ENDOCAN çalışmasında laparoskopi sırasında Evre I ve II endometriosis saptanıp koagulasyon veya beklentisel yaklaşım gruplarına randomize edilen kadınlarda postoperatif 1 yıl sonunda lezyonları koagüle edilen grupta artmış gebelik oranları bildirilmiştir (8). Ancak 1 yıl sonra İtalya dan yayınlanan benzer bir çalışma ise bu sonuçları desteklememiştir (9).
Histerosalpingografide tubaların patent olması durumunda yapılacak olan tanısal bir laparoskopide tubal blok saptanma olasılığıda son derece düşüktür. Tüplerin patent olduğu durumlarda Chlamydia antikorlarının da negatif olması halinde laparoskopi yapılmasının faydası olmadığını düşümüyoruz.

O halde öykü, pelvik muayene, transvajinal ultrasonografi, ve HSG si negatif olan kadınlarda daha ileri araştırma olarak laparoskopi yapılmasının faydalı olmayacağı görüşündeyiz. Bu çiftlerde infertilite nedeni açıklanamamış olarak kabul edilmeli ve tedavi için yardımcı üreme tekniklerine başvurulmalıdır.

Teknik
Tanısal laparoskopi ameliyathanede veya ofiste yapılabilir. Ameliyathanede yapıldığında genel anestezi altında ve çoklu giriş portları kullanılarak yapılmalıdır. İntraumblikal olarak karın içine sokulan 5 veya 7 mm lik teleskop ile tanısal laparoskopi rahatlıkla yapılabilir. Genital organların manipülasyonu için suprapubik olarak yerleştirilen trokarlardan sokulan aletler kullanılır. üst karın, pelvis, uterus, tüpler ve overler sistematik olarak incelenir. Kromopertübasyon ile tubal geçirgenlik kanıtlanır. Peritoneal yüzeyler dikkatli bir şekilde endometriosis lezyonları için incelenmelidir. Güncel bilgilerimizin ışığında endometriosis saptandığında lezyonlar koagüle veya vaporize edilmelidir.
Tanısal laparoskopi lokal anestezi altında intraumblikal veya Douglastan sokulan ince teleskoplar yardımı ile ofiste de uygulanabilir. İntraumblikal olarak 3 mm lik trokar ve içinden geçen teleskop yardımı ile yapılabilir. Douglastan yapılan şekline ise transvajinal hidrolaparoskopi adı verilmektedir (10-12). Ofis laparoskopi çok fazla kabul görmüş bir girişim değildir. özellikle tanısal laparoskopinin son yıllarda giderek daha az kullanılır hale gelmesi sonucunda popülerlik kazanamamıştır. Ofis laparoskopi ile kronik pelvik ağrı çeken kadınlarda ağrının haritalandırılması (pain mapping) yapılabilir. Kadının uyanık olduğu ortamda pelvis içindeki değişik noktalar stimüle edilerek organik veya psikojenik pelvik ağrı ayrıştırılması denenmiştir.

III. OPERATİF LAPAROSKOPİ
Laparoskopinin operatif amaçlı kullanımı 1970’li yılların sonlarına kadar dayanmaktadır. Bu yıllarda operatif laparoskopi özellikle infertil hastalarda fertiliteyi artırıcı girişimler olarak başlamış ve bunu ektopik gebeliğin ve over kistlerinin laparoskopik tedavisi takip etmiştir. Videoendoskopinin devreye girmesi ile de operatif laparoskopi ivme kazanmış ve kompleks cerrahi girişimler yapılabilir hale gelmiştir.

  1. Fertiliteyi artırıcı laparoskopik cerrahi:
    Bu bağlamda incelenecek olan girişimler adezyolizis, fimbrioplasti, salpingostomidir ve ikinci bakış laparoskopisidir (second-look laparoscopy).
    a. Adezyolizis: Tuboovarian adezyonlar fimbrialar tarafından yumurta alınmasını ve bu şekilde gebeliği engelleyebilirler. Tubal motilitenin bozulmasına bağlı olarak tubal gebelik şansı da bu hastalarda artmaktadır. Adezyonlar ince ve avasküler veya kalın (kohesiv) ve vasküler olabilirler. Genellikle geçirilmiş pelvik enfeksiyon veya pelvik cerrahi (kistektomi veya myomektomi gibi) sonrasında oluşurlar. Pelvik enfeksiyonların %60’ı asemptomatik olabileceğinden öykünün negatif olması herzaman değer taşımaz.
    İnce adezyonlar genellikle pelvik enfeksiyonları takip ederken, kalın ve vasküler adezyonlar pelvik cerrahi sonrasında daha sıktır. ülkemizde pelvik tüberküloz prevelansının yüksek olması nedeni ile öyküsü negatif olan kadınlarda kalın ve vasküler adezyonlar ile beraber sert ve ödemli tplerin görülmesi bu tanıyı akla getirmelidir. Pelvik tüberkülozda genellikle fimbrial yapılar korunmuştur ve prefimbrial tubal blok vardır.
    İnce adezyonların laparoskopik olarak açılması son derece başarılı sonuçlar vermektedir. Ek infertilite faktörlerinin eşlik etmediği durumlarda laparoskopik adezyolizis ile bu hasta grubunda %60’lara varan gebelik oranları elde etmek mümkündür (13). Adezyonların traksiyona alınarak tabaka tabaka ve makas kullanılarak kesilmesi en yaygın olarak kullanılan tekniktir. CO2 lazer kullanılarak ta aynı sonuç elde edilebilir (14). Lazer kullanıldığında kesilecek olan adezyonun arkasına back-stop amaçlı bir prob yerleştirilmesi adezyonun arkasındaki organlara zarar verilmesini engelleyecektir.
    Kalın ve vasküler adezyonların açılması daha düşük gebelik oranları ile seyretmektedir. Bu adezyonların açılmasını takiben tekrar oluşma olasılıklarının daha yüksek olması prognozu olumsuzlaştırmaktadır (1). Kalın-vasküler adezyonların açılması sırasında bipolar ve unipolar koter kullanılma gerekliliği sıklıkla doğar. Kalın ve vasküler adezyonların varlığında adezyolizis ile fertiliteyi artırma olasılığı düşük olduğundan bu grup kadınlarda yardımcı üreme tekniklerinin uygulanması daha akılcıdır (15).
    Pelvik tüberküloza bağlı adezyonların fertilitenin restorasyonu amacı ile açılma endikasyonu yoktur.
    b. Fimbrioplasti: Fimbriaların agglütine olduğu ancak tam distal tubal blok olmadığı durumlarda uygulanan operasyondur. Fimbrial agglütinasyona genellikle tuboovarian adezyonlar da eşlik eder ve bu durumda adezyolizis ile beraber uygulanır. Fimbroplasti fimbrial ucun atravmatik bir tutucu forseps yardımı ile stabilize edilmesi ve yine tüp içine sokulan diğer bir forseps ile fimbrial ucun rekonstrüksiyonu ile gerçekleştirilir. İşlem sonrasında metilen mavisinin serbest geçişi izlenmelidir. Fimbrioplasti yapılan ucun açık kalması için invajinasyon tekniği ile ters çevirme veya serozal yüzün dessikasyonu veya vaporizasyonu yapılabildiği gibi sütür ile de aynı sonuç elde edilebilir. Unilateral fimbrioplasti ile 1 yıl içinde kümülatif gebelik oranları %40-60 arasında değişmektedir (15). Bilateral fimbrioplasti sonrası gebelik oranları daha düşüktür. Fimbrioplasti sonrasında tubal gebelik oranlarında artış olmaktadır (16).
    c. Salpingostomi: Distal tubal blok olgularında laparoskopik olarak yeni bir fimbrial uç elde edilemesine yönelik yapılan cerrahi girişimdir (17). Neosalpingostomi adı da verilir. Laparoskopik salpingostomi ilk defa Gomel tarafından rapor edilmiştir (18). Tüpün distal ucu stabilize edildikten sonra makas, unipolar koter, veya lazer ile fimbria ovarikayı oluşturmak amacı ile antimezenterik kenardan başlayarak mezenterik kenara doğru bir insizyon yapılır. İnsizyon sonrası oluşan açıklık traksiyon ile veya yine haç şeklinde kesilerek genişletilir. Bu sırada laparoskopun sağladığı magnifikasyondan yararlanılarak endosalpingeal damarların kesilmemesine özen gösterilmelidir. Distal tubal açıklığın devamlılığı invajnasyon tekniği (19), serozal dessikasyon veya sütür ile korunur . İşlem sonrasında metilen mavisinin serbest akışı gözlenmelidir. Salpingostomi ile elde edilen gebelik başarısı preoperatif ve intraoperatif olarak belirlenebilen bazı faktörlere bağlıdır (20). Bunlar hidrosalpinksin çapı, duvar rijiditesi, tuboovarian adezyonların varlığı, ve endosalpinksin korunma oranıdır. Hidrosalpinks çapı 3 cm den az, duvar rijid değil, tuboovarian adezyonlar yok ve endosalpingeal kıvrımlar korunmuş ise salpingostomi sonrasındaki 2 yıl içinde %70’e varan kümülatif gebelik oranları elde edilirken prognostik faktörlerin olumsuz olduğu koşullarda gebelik oranları %10 civarında kalmaktadır (21). Yapılan çalışmalarda unilateral hidrosalpinksi olan ve kontralateral tüpü patent olan kadınlarda da tek tarafa uygulanan salpingostominin yararlı olduğu gösterilmiştir.
    d. İkinci Bakış Laparoskopisi: Fertiliteyi artırıcı laparoskopik cerrahi sonrasında belirli bir süre gebe kalamayan kadınlarda ikinci bakış laparoskopisi ile değerlendirme yapılabilir. İkinci bakış laparoskopisinde tekrar oluşmuş olan adezyonların açılması söz konusu olabilir (22). Teorik olarak faydaları olsa da pratikte ikinci bakış laparoskopisinin fertiliteye olan olumlu etkisi kanıtlanmamıştır. Bu nedenle fertilite artırıcı laparoskopik cerrahi sonrasında gebe kalamayan kadınların yardımcı üreme tekniklerine yönlendirilmeleri daha uygundur.
  2. Ektopik Gebeliğin Laparoskopik Tedavisi:
    Ektopik gebelik en sık fallop tüplerinde yerleşir ve tubal gebelik adını alır. Ovarian, kornual, servikal, abdominal ektopik gebelikler ve heterotopik gebelik ise çok daha nadir görülmektedir. Ovarian gebeliklerin laparoskopik tedavisi mümkündür. Ooforektomi veya lokal eksizyon ile gebelik ürünü alınır. Kornual ve servikal gebeliklerde metotreksat ile medikal tedavi ilk seçenek olmalıdır (23). Kornual gebelikte medikal tedavi için gerekli koşullar sağlanmadığında laparoskopik tedavi denenebilir. Kornual gebelik çevresine intramyometrial Desmporessin ve Oksitosin karışımı enjekte edildikten sonra unipolar koter ile kornu üzerine yapılan insizyondan gebelik ürünü boşaltılır. Uterus defekti kanama kontrolünden sonra açık bırakılabilir veya dikilebilir. Abdominal gebeliğin laparoskopik tedavisi erken tanı konduğu durumlarda ve laparoskopik tedavi için güvenli bir yerleşim mevcut ise denenebilir. Servikal gebeliğin ise laparoskopik tedavisi yoktur. Heterotopik gebeliklerde gebeliğin intrauterin olanına dokunulmadan tubal olanı genellikle salpenjektomi ile rezeke edilmelidir.
    Tubal gebelikte laparoskopik tedavi ektopik gebeliğin tüp içindeki yerleşim yerine, ektopik gebeliğin büyüklüğüne, tüpün rüptüre olup olmadığına, hastanın fertilite isteğine ve hastanın kontralateral tüpünün durumuna göre değişkenlik gösterir (24-26).
    İsthmik Tubal Gebelik: Tüpün isthmus bölümüne yerleşen ektopik gebelikte laparoskopik salpingotomi, segmenter rezeksiyon veya salpenjektomi yapılabilir. Salpingotomi genellikle rüptüre olmamış tubal gebeliklerde tercih edilir. Tüpün mezosu içine etopik gebeliğin hemen altından vazokonstrüksiyon amaçlı Desmopressin enjeksiyonu yapıldıktan sonra antimezenterik taraftan ektopik gebeliğin en şişkin olduğu bölgeye unipolar koter ile bir insizyon yapılarak gebelik ürününe ulaşılır. Gebelik ürünü tüpün iki tarafından baskı altına alınması veya jet irrigasyon ile boşaltılır. Trofoblastik dokunun bu şekilde ayrılmadığı durumlarda bir tutucu forseps yardımı ile nazik bir şekilde yapışmış olduğu yerden çıkarılır. Ektopik gebelik ürünü tüpten alındıktan sonra daha sonra kaybolmayacak bir yerde (cul-de-sak veya vezikouterin periton yaprağı arasında) saklanır. Salpingotomi yeri yıkanarak kanamalar saptanır ve gerekirse bipolar koter ile kontrol altına alınır. Salpingotomi insizyonu açık bırakılır. Tubal gebelik ürünü karın dışına alındıktan sonra işleme son verilir. Her ektopik gebelik operasyonunda kontralateral tüpün durumu ve geçirgenliği kontrol edilerek ameliyat notuna eklenmelidir. Gelecekte gebelik arzusu olmayan kadınlarda salpenjektomi yapılmalıdır. Salpenjektomi genellikle bipolar koter ve makas kullanılarak yapılır. Tüpün kornual bölgesinde başlayarak mezoda ve tüpün hemen altında ilerleyerek tüp tamamen rezeke edilmelidir. Laparoskopik segmenter rezeksiyon hakkında yeterli literatür verisi yoktur. Ektopik gebeliğin bulunduğu tüp segmenti bipolar koter ve makas kullanılarak rezeke edilir. Fertilite arzusu olan kadınlarda daha sonraki bir seansta laparoskopik veya laparotomi ile tubo-tubal anastomoz yapılabilir.Ampuller tubal gebelik: Tedavisi isthmik tubal gebelik ile benzerlik gösterir. Bu bölgede ektopik gebelik genellikle daha büyüktür. Salpingotomi veya salpenjektomi ile tedavi sağlanır (3).

    Tubal gebelik salpingotomi ile tedavi edildiğinde %3-10 arasında bildirilmiş olan persistan ektopik gebelik yönünden b-hCG dğerleri negatif olana kadar hasta izlenmelidir.

    Tubal gebeliğin laparoskopik tedavisinde laparoskopik salpingotomi veya salpenjektomi arasında karar vermek bazen zor olmaktadır. Yapılan çalışmalarda kontralateral tüpün tamamen normal olduğu durumlarda her iki işlem arasında hastanın fertiltesi yönünden fark gösterilmemiştir. Kontralateral tüpün anormal olması veya daha önce alınmış olması durumlarında ise salpingotomi tercih edilmelidir.
    Son yıllarda özellikle bazı koşullar sağlandığında tubal gebeliğin medikal tedavisi ile de başarılı sonuçlar bildirilmiştir [Fernandez, 1998 #6; Luciano, 2001 #472]. Hastanın hemodinamik olarak stabil olduğu, tüp içinde fetal kardiak aktivitesi pozitif gebelik olmadığı ve beta hCG’nin çok yüksek olmadığı durumlarda Metotreksat tedavisi cerrahi tedaviye alternatiftir. Hastanın kilogramı başına 1 mg Metotreksat intramüsküler olarak uygulanır ve seri -hCG ölçümleri ile takip edilir. Beta HCG değerlerinde 1 hafta içinde %30’dan fazla azalma olmadığı durumlarda aynı doz tekrarlanır. Beta hCG’nin yükselmeye devam etmesi ve hastanın ağrısının olması laparoskopi endikasyonudur. Laparoskopik eksizyon ve medikal tedavi karsılastırıldığında etkinlik yönünden herhangi bir fark gösterilmemiştir. Metotreksat alan grupta postoperatif intrauterin gebelik oranı daha yüksek tekrar ektopik oranı ise daha düşük bulunmuştur (27).

  3. Adneksiyal Kitlelere Laparoskopik Yaklaşım:
    Adneksiyal kitle saptandığında ve bunun fonksiyonel olmadığı anlaşılınca cerrahi endikasyonu vardır. Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda benign kistlerin laparoskopi ile çıkarılmasının laparotomi ile çıkarılmasına göre daha avantajlı olduğu ortaya konmuştur (28-30).Bu bölümde overden köken alan kitlelere değinilecektir. Adneksiyal kitlelerin premonopozal bir kadında malign olma olasılığı %1 civarındadır. Postmenopozal kadında ise malignite olasılığı %15-20’lere kadar yükselmektedir. Premenopozal kadında en sık görülen over kistleri endometriomalar, dermoidler ve kistadenomlardır. Postmenopzal dönemde ise over kanserlerinin görülme sıklıiğı artar.

    Adneksiyal kitle saptanan bir kadında preoperatif değerlendirmenin önemi büyüktür. Kitlenin malign vs benign ayırıcı tanısını yapmak yaklaşımın nasıl olacağını da belirleyecektir. Hastanın yaşı, klinik muayene bulguları, serum tümör belirteçleri ve ultrasonografi ile yapılan bir değerlendirmeden sonra kitlenin iyi huylu olduğuna kanaat getirilirse laparoskopik yaklaşım uygun olacaktır (31).

    Yukarıda da belirtildiği gibi premenopozal bir kadında adneksiyal kitlelerin malign olma olasılığı çok düşüktür. Postmenopozal dönemde ise malignite olasılığı menopozdan itibaren geçen süre ile doğru orantılı olarak artar (32).

    Klinik muayene bulgularından karın ve pelvik muayene bulguları çok önemlidir. Karında asit varlığı durumunda kitlenin malign olma olasılığı artmaktadır. Kilo vermiş gastrointestinal yakınmaları olan kadınlarda da malign over tümörü düşünülmelidir. Pelvik muayenede genital organların mobilitesinin azlamış olması ve rektovajinal sert nodülariteler premenopozal hastada endometriosis, postmenopozal hastada ise malign over tümörü düşündürmelidir (32).

    Serum tümör belirteçlerinden Ca125 en değerlisidir. Testin pozitif prediktif değeri premenopozal bir kadında düşüktür. Premenopozal dönemde 200 U/mL’nin altındaki değerler genellikle kistin bir endometrioma olduğunu düşündürür. Tubovarian absesi olan kadınlarda da Ca125 düzeyleri yüksektir. Premenopozal kadınlarda yüksek Ca125 düzeyleri %25 ten daha az bir olasılıkla malign bir over tümörüne işaret ederken 50 yaşın üzerindeki kadınlarda yüksek Ca125 eşliğinde malign over tümörü bulunma olasılığı %80’e kadar çıkmaktadır. Akılda bulundurulması gereken önemli bir nokta ise Evre I epitelial over kanseri olan kadınların sadece %50 sinde Ca125 düzeylerinin yüksek olduğudur.

    Laparoskopik girişim planlanan bir adneksiyal kitlenin preoperatif ultrasonografik değerlendirmesi de çok önemlidir. Transvajinal sonografide 10 cm’nin altında unilateral, uniloküler ve nodüler ve kalın septasyonları olmayan kistlerde asit yoksa ve Ca125 düseyleri normalse malignite olasılığı çok azdır (33). Parker ve Berek bu şekilde değerlendirdikleri 25 postmenopozal adneksiyal kitle olgusunda laparoskopide hiç malignite görmemişlerdir. Nezhat ve arkadaşları da benzer kriterleri göze alarak yaptıkları 1011 laparoskopide sadece 4 tane over kanserine rastlamışlardır (34). Maiman ve arkadaşlarının yaptığı ankete dayalı bir çalışmada ise laparoskopi sırasında malign olduğu anlaşılan adneksiyal kitlelerin %31’inde ultrasonografik benignite kriterlerinin hepsinin olduğu ve preoperatif ultrasonografik değerlendirmenin kistin natürü hakkında kesin bilgi veremeyeceği saptanmıştır (35). Canis ve arkadaşları ultrasonografide malignite yönünden süpheli hastalarda laparoskopi ile değerlendirme yaptıklarında 204 olgunun 7 sinde malign tümör bulunmuştur (36).

    Adneksiyal kitle tanısı ile laparoskopi planlanan her hastadan olası bir laparotomi için onay alınmalıdır (32). Laparoskopide tüm periton yüzeyleri dikkatli bir şekilde incelenmeli ve şüpheli yerlerden biopsi alınmalıdır. Pelvis içinde serbst sıvı mevcudiyetinde sıvının malign hücre yönünden incelenmesi yerinde olacaktır. Şüpheli kistlerden kist duvarından biopsi alınarak frozen section yapılması gereklidir. Malignite saptanırsa operasyonun orta hatta insizyonu ile yapılan bir laparotomi ve cerrahi evrelendirme ile devamı gereklidir (37). Laparoskopik cerrahi evreleme ancak bu konuda deneyimli laparoskopist onkologlar tarafından yapılmalıdır. Malign bir over kistinin intraoperatif rüptürünün hastanın prognozunu değiştirmediği ancak postoperatif kemoterapi gereksinimi olduğu genelde kabul edilmektedir.

    Kistin malign olmadığına kanaat getirildikten sonra uygun cerrahi işlem yapılmalıdır. Kist total olarak veya içeriği aspire edildikten sonra çıkarılabilir. Genellikle kist kapsülü over dokusundan ayrılarak kist eksize edilir. özellikle fertilite isteği olan genç kadınlarda over dokusunun mümkün olduğunca korunması çok önemlidir. Over korteksindeki defektin çok büyük olmadığı sürece kapatılmasına gerek yoktur. Eksize edilmiş olan over kisti grasperler yardımı ile veya endobag içine konduktan sonra karın dışına alınır. Endometriomaların tedavisi bir sonraki bölümde detaylı olarak anlatılmıştır.

    Premenopozal kadında sıklıkla görülen over kistlerinden biri de dermoidlerdir. Dermoidlerin laparoskopik tedavisi oldukça kolay olup çok büyük olmadıkları sürece laparoskopi tercih edilmelidir (38). Dermoidler %15 olasılıkla bilateral olduklarından normal gibi görünen overinde dikkatlice değerlendirilmesi gerekir. Operasyon sırasında over korteksi ve kist kapsülü arasına ince bir spinal iğne ile girilerek serum fizyolojik verilmesi disseksiyon hattını belirginleştirerek kistin soyulmasını kolaylaştırır. Kist genelde total olarak overden ayrılır. Kistin içeriğinin periton boşluğuna dökülmeden kistin karın dışına alınması için endobag kullanılabilir. Endobag içine konan kist torba içinde rüptüre ediledikten sonra orta hat insizyonun genişletilmesi veya posterior kolpotomi yardımı ile karın dışına çıkarılır. Disseksiyon sırasında veya karın dışına alınma esnasında kist içeriğinin periton boşluğuna dökülmesi teorik olarak kimysal peritonite neden olabileceği için ekstansif bir pelvik ve abdominal lavaj yapılması gereklidir (39).

    Adneksiyal kitlelerin daha nadir görülen nedenlerinden biri de over ve adneks torsiyonlarıdır. Over torsiyonu genelde bir over kistinin (çoğunlukla dermoid kist) kendi etrafında overide sürüklyerek dönmesi sonucunda olur. Sıklıkla fallop tüpüde torsiyone olur. Laparoskopide etkilenmiş olan adneks koyu mor-siyah renkte ve nekroze görünümdedir. Adneksin detorsiyone edilerek beklenmesi ve vitalite bulgularının geri dönmesi halide eksize edilmemesi önerilmektedir. Daha önceleri detorsiyon işlemi esnasında damar içindeki olası trombüslerin sistemik dolaşıma karıcağı endişesi artık kabul görmemektedir. Detorsiyon işleminden sonra varsa over kistinin eksize edilmesi gerekir. Vitalite bulgularının geri dönmemesi durumda ise salpingoooforektomi yapılmalıdır.

  4. Endometriosisin laparoskopik tedavisi:
    Endometriosis üreme çağında en sık rastlanılan pelvik patolojilerden biridir. Prezantasyon pelvik ağrı, pelvik kitle veya infertilite iledir. Bazı durumlarda hastalık ileri evrelere ulaşmış olmasına rağmen hiçbir semptom vermeyebilir ve rutin bir pelvik mauyenede saptanır. Erken evre (minimal ve hafif endometriosis) endometriosis infertilite nedeni ile yapılan tanısal laparoskopilerde en sık karşılaşılan pelvik patolojilerden biridir. Endometriosisin tanısı görülerek konur (10). özellikle erken evre hastalıkta noninvazif yöntemlerin tanısal kesinliği çok azdır.Asemptomatik endometriosisin tanısı başka bir nedenle yapılan laparoskopi veya laparotomi sırasında konur. Peritoneal endometriosis lezyonları çok çeşitlidir. Biopsi ile korelasyon gösteren peritoneal endometriosis lezyonları tipik veya atipik lezyonlar olarak sınıflandırılırlar. Tipik lezyonlar arasında barut yanığı görünümünde veya hemorajik lezyonlar sayılabilir. Bu lezyonların çevresinde genellikle fibrozis vardır. Atipik olanlar ise beyaz lezyonlar, sarımsı-kahverengi diskolorasyonlar ve kırmızı implantlardır. Peritoneal ceplerden alınan biopsilerde de endometriosis saptanmıştır. Hastaların %84’ünde tipik %96 sında ise atipik lezyonlar vardır (40).

    Endometriosisde laparoskopi ağrının giderilmesi, pelvik kitlenin (ovarian veya pelvik endometrioma veya cul-de-sak ta nodül) eksizyonu, veya fertiliteyi artırmak amacı ile yapılır.

    Endometriosiste ağrının tedavisi: Endometriosisin neden pelvik ağrı yaptığı halen tam olarak bilinmemektedir. özellikle derin nodüler endometriosis diye tabir edilen ve daha çok pelvisin alt ve derin ksımlarına (sakrouterin ligamentler ve rektovajinal septum) yerleşen hastalıkta değişik şiddette ağrı olabilir (41). Ağrı bazı durumlarda hastanın günlük yaşamı ile bağdaşmayacak ölçüde şiddetlidir. Bu tür hastalarda ağrı genellikle adet dönemlerinde, koitus ve defekasyon ile artar. Derin nodüler endometriosisin tanısı pelvik muayene (özellikle rektovajinal muayene ile ağrılı nodüllerin palpe edilmesi), pelvik ultrasonografi ve şüpheli durumlarda pelvik MRI ile konur.

    Pelvis içinde endometriomaların varlığı ve overlerin dens olarak fossa ovarikalara yapışmış olmaları da ağrı nedenidir. Ovarian endometriomanın tanısı transvajinal ulytrasonografi ile rahatlıkla konabilir. Bu hastalarda genellikle over tümör belirteci olan Ca-125 düzeyleri de yükselmiştir.

    Pelvik ağrısının nedeni derin nodüler endometiosis olan kadınlarda GnRH analogları ile yapılan medikal tedaviye iyi yanıt alınır. Add-back rejimleri ile GnRH analogları uzunca süreler kullanılabilir. Ancak GnRH analog tedavisi palyatif olup derin nodüler endometriosisin laparoskopik olarak eksizyonu sonunda gerekecektir. Ovarian endometriomaları olan kadınlarda GnRH analoglarının tedavide herhangi bir yeri yoktur. Bu hastalarda zaman yitirilmeksizin laparoskopik eksizyon yapılmalıdır.

    Endometrioisise bağlı pelvik ağrıda lezyonların ablasyonu veya eksizyonuna ek olarak diğer adjuvan cerrahi tedaviler de uygulanabilir. Adjuvan cerrahi girişimler arasında LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation) ve presakral nevrektomi sayılabilir (42). LUNA özellikle pelvik ağrısı santral lokalizasyonlu olan kadınlarda daha etkilidir. Endometriosise bağlı pelvik ağrının tedavisinde yapılmış tek propektif randomize kotrollü çalışmada LUNA işlemi kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve ağrının giderilme oranları %62.5 ve %22.6 olarak bulunmuştur (43). Bu çalışmanın temelde en önemli zayıf noktası LUNA yapılan hastalarda aynı zamanda endometriosis odaklarının lazer ile vaporize edilmiş olmasıdır. Ağrının giderilmesinde hangi girişimin etkili olduğu hakkında bir sonuca varılamamaktadır. Presakral nevrektomi de orta hat ağrısı olan kadınlarda daha etkin olmasına rağmen daha komplike olması nedeni ile yaygın olarak kullanılmayan bir tekniktir. Presakral nevrektominin faydasını irdelemek amacı ile yapılan bir prospektif randomize çalışmada orta hat ağrısı olan 71 endometriosis hastasına endometriosis lezyonlarının ablasyonuna ek olarak PSN yapılmış ancak ek işlemin harhangi bir faydası olmadığı gösterilmiştir (44, 45). Sinir ablasyonuna dayanan her iki teknik endometriosis lezyonları tam olarak rezeke edilmiş ancak pelvik ağrı yakınması dinmeyen hastalarda düşünülmelidir.

    Pelvik endometriosis odaklarının koagülasyon/vaporizasyonu: Endometriosis pelvik periton üzerinde sıklıkla yerleşir. Douglas ve sakrouterin ligamentler peritoneal endometriosisin en fazla görüldüğü yerlerdir. Peritoneal endometriosis lezyonları kırmızı lezyonlar, beyaz lezyonlar, barut yanığı tarzındaki mavimsi lezyonlar, peritoneal çekilmeler ve peritoneal cepler şeklinde olabilir. Lezyonların endometriosis olduğuna dair biopsi ile konfirmasyon yapılabilir. Peritoneal lezyonların kaogülasyonu veya CO2 lazer ile vaporizasyonu tercih edilen laparoskopik tedavi yöntemidir. Basit bir işlem gibi görünse de özellikle unipolar koagülasyon sırasında üreter yaralanmasına kadar ciddi komplikasyonlar (46, 47). Lazer kulanıldığında enerjinin lezyonun arkasındaki dokulara zarar vermemesine dikkat edilemelidir. Bu amaca yönelik olarak yansıtmayan problar veya periton altına verilen su back-stop olarak kullanılabilir.

    Özellikle infertil hastalarda peritoneal endometriosis lezyonların kaogülasyonunun gebelik oranlarını artırdığı kabul edilmektedir. Bu savı destekleyen prospektif randomize çalışmalar ve meta analiz sonuçları vardır (8).

    Pelvik ağrı yakınması olan kadınlarda peritoneal endometriosis odaklarının yok edilmesine adjuvan olarak sakouterin sinir ablasyonu da uygulanabilir.

    Endometriomaların tedavisi: Endometrioma üreme çağında en sık karşılaşılan neoplastik over kitlerinden biridir. Tanı genellikle ultrason ile konur. Endometriomaların tipik ultrasonografik görüntüsü hiperokojenik düzgün konturlu kist şeklindedir. Genellikle solid alanlar içermez. Ancak solid alanların izleniyor olması da endometrioma olasılığını kesin olarak ekarte ettirmez. Endometriomaların altın standard tedavisi laparoskopik eksizyondur. Tartışmalı olan noktalar ise laparoskopi öncesinde ve veya sonrasında GnRH analog kullanımı ve laparoskopideki tedavi yöntemidir. Laparoskopi öncesinde kullanılan GnRH analoglarının endometriomaları küçülttüğüne veya cerrahiyi daha kolay hale getirdiğine dair kanıt mevcut değildir. Benzer şekilde postoperatif analog kullanımının da hastalığı tam olarak rezeke edilmiş olan kadınlarda etkinliği gösterilememiştir. Biz analogların preoperatif veya postoperatif dönemde kullanılmasının herhangi bir faydası olmayacağı görüşünü taşımaktayız. Buna istisna olarak 10 cm nin üzerindeki dev endometriomalar gösterilebilir. Bu durumda laparoskopi ile endometrioma drene edilir ve kist kapsülünden alınan biopsi patolojiye yollanır. Daha sonra hastaya 3 ay analog verilir ve ikinci bir laparoskopide kist kapsülü eksize veya koagüle/vaporize edilir (48).

    Endometriomaların laparoskopik tedavisinde kist kapsülü eksizyonu, kist kapsülünün vaporizasyonu/koagülasyonu veya kistin drenajı yapılabilir. Rekürrens ve adezyon formasyonu yönünden bu teknikler kıyaslandığında eksizyon veya vaporizasyon/koagülasyonun drenaja oranla daha avantajlı olduğu ortaya çıkmaktadır. Sadece drenaj yapılan kadınlarda rekürrens oranları %70 lere kadar çıktığından bu yöntem tercih edilmemelidir (49). Kistektominin drenaj ve koagulasyon ile randomize olarak karşılaştırıldığı bir çalışmada ise pelvik ağrı ve fertilite sonuçları yönünden kistektomi daha üstün olarak bulunmuştur (50).

    Kist kapsülü eksizyonu yapıldığında over korteksi üzerine yapılan insizyonun overin fossa ovarikaya bakan yüzünde olmasına dikkat edilmelidir. Bunun için dikkatli bir adezyolizis yapılarak over fossa ovarikadan kaldırılmalıdır. Adezyolizis sırasında endometriomanın drene olması sıkça görülür. Bunun herhangi bir sakıncası yoktur. Kistin drene olduğu delik künt olarak genişletildikten sonra korteks ve kist kapsülü arasına girilir ve traksiyon ve kontrtraksiyon ile iki tutucu forseps yardımı ile kist kapsülü tamamen soyularak çıkarılır. Kist kapsülünün ileri derece adheran olması durumlarında ise kaogülasyon veya vaporizasyon yapılmalıdır. Kist kapsülü çıkarıldıktan sonra over yatağından olan kanamalar bipolar koter kullanılarak kontrol altına alınmalıdır. Over hilusuna yakın olan kanamaların kontrol altına alınması zor olabilir. Bu durumda overin everte edildikten sonra kaogule edilmesi denenmelidir. İnatçı kanamalar için vasopressin enjeksiyonu yapılabilir.

    Kist kapsülü çıkarıldıktan sonra kortikal defektin kapatılıp kapatılmaması konusu oldukça tartışmalıdır. Hayvan deneylerinde korteksin sütürle kapatılmasının daha fazla adezyona yol açtığı gösterilmiştir. İnsanlar üzerinde ise bu konuda randomize çalışma yoktur. Bizim tercihimiz defekt çok büyük olmadığı sürece korteksin açık bırakılması yönündedir. çok büyük defektlerde ise 4-0 vikril sütür ile korteks kapatılabilir.

    İnfertil çiftlerde endometriomaların eksizyon veya koagülasyonunu takiben spontan gebelik oranları %40-50 ler civarındadır. Fertilite prognozunu etkileyen en önemli faktörler ise kadının yaşı, infertilite süresi ve ek infertilite faktörlerinin varlığıdır. Kadının yaşı 37 nin üzerinde ve infertilite süresi 8 yıldan fazla ise spontan konsepsiyon oranları olumsuz olarak etkilenmektedir. Endometrioma eksizyonunu takiben 12 ay içinde gebe kalamayan kadınlarda in-vitro fertilizasyon en uygun tedavi yöntemidir. Yapılmış olan cerrahi müdahalenin over rezervi üzerine olabilecek olumsuz etkileri ise halen tartışma konusudur (51, 52). özellikle endometrioma kapsülünün soyulmasının over korteksinden primordial folikül kaybına neden olabileceği savunulmuşsa da bu görüş herkes tarafından desteklenmemektedir.

    Derin Endometriosis Lezyonlarının Tedavisi: Endometriosis lezyonlarının periton altına doğru infiltre olarak subperitoneal dokulara doğru ilerlemesine derin endometriosis adı verilmektedir. Derin endometriosis en sık pelvik ağrı ile karşımıza çıkar. Lezyonlar en sık olarak sakrouterin ligamentleri ve rektovajinal septumu infiltre eder. Derin infiltran endometriosisin peritoneal endometriosisten ziyade adenomyosis ile daha fazla benzerliği olduğu ve bu nedenle etyopatogenezinin değişik olduğu önesürülmüştür (53, 54).

    Cul-de-sakın endometriosis nedeni ile tamamen obliterasyonu ve sigmoid kolonun uterusun posterioru ve saktouterin ligamentlere yapışması ilk defa Cullen tarafından 1914 yılında bildirilmiştir (55). Hastalar genellikle şiddetli pelvik ağrı ile başvururlar. Ağrı çoğu kez rektuma doğru vurur ve defakasyon ile şiddetlenir. Dyspareunia tipiktir. Pelvik muayenede sakrouterin ligamentler ele sert olarak gelir ve rektovajinal muayene yapıldığında hassas nodül palpe edilebilir. Tanıda pelvik ultrasonun fazlaca yeri yoktur. Manyetik rezonansın tanıda yeri olabileceği ileri sürülmüşse de pahalı bir teknik olması nedeni ile rutin kullanımı önerilemez. Rektovajinal nodüllerde GnRH analoglarının yeri yoktur. Ağrının azaltılmasında faydalı oldukları halde nodülde küçülme veya daha sonra yapılacak olan cerrahi müdahalede kolaylık sağlamazlar. Bu nedenle rektovajinal endometriosisde kullanımlarını önermiyoruz.

    Endometriosis cerrahileri içinde en zor olanı oblitere olan culd-de-sakı açmak ve buradaki nodülleri çıkarmaktır. Operasyonun preoperatif hazırlığı önem arz eder. Cerrahi öncesinde rektumun ve sigmoidin boş olması gerekir. Bu amaca yönelik olarak operasyondan bir önceki akşamdan itibaren barsak temizliği yapılmalı ve operasyon sabahında da boşaltıcı lavman uygulanmalıdır. Hastanın operasyon masasındaki pozisyonu da çok önemlidir. Kalçaların mutlaka masadan dıaşrı doğru sarkaması gereklidir. Bu sayede uterus içine konacak olan bir manipulator ile daha iyi anteversiyon sağlanabilir. Uterus manipulatoru, rektal prob ve vajinal problar yardımı ile serviks, rektosigmoid ve sakrouterin ligamentler arasoındaki ilişki daha iyi belirlenebilecektir. Keskin disseksiyon künt disseksiyona tercih edilmelidir. Rektosigmoid yapışık olduğu serviks ve sakrouterin ligamentlerden ayrılarak aşağıya doğru indirilir ve rektovajinal septuma girene kadar bu işleme devam edilir. Rektovajinal nodül rektum üzerinden sıyrılarak çıkarılır. Rektum duvarını infiltre eden nodüllerde ise mukoza ile beraber rektum ön duvarında rezeksiyon gerekebilir. Bu işlem için laparoskopik cerrahide deneyimli bir genel cerrahın yardımına gereksinim vardır. Rezeke edilecek bölgenin çok büyük olmadığı durumlarda GIAA stapler ile rektumdan girilerek parsiyel rektal ön duvarı rezeksiyonu yapılabilir.

    Agresif laparoskopik eksizyon ile derin nodüler endometriosisi olan hastaların %80’inden fazlasında semptomatik düzelme sağlanmakta ve fertilite isteği olanların %40-50’si gebe kalmaktadır (56).

    Rektovajinal septumun salim olduğu ancak derin endometriosis lezyonlarının sakrouterin ligamentler üzerinde olduğu durumlaarda ise öncelikle rektum uterus arka duvarında sıyrılarak aşağı doğru indirilmeli daha sonra ise laterallerde üreterler disseke edilmelidir. Endometriosis tarafından işgal edilmiş bir sakrouterin ligamentin üreteri mediale çekerek doğal anatomisini bozma olasılığı vardır. üreterler gözlem altında iken sakrouterin ligamentler üzerindeki endometriosis lezyonları daha güvenli bir şekilde rezeke edilebilir (57). Operasyonla beraber presakral nevrektomi yapılması işlemin etkinliği prospektif çalışmalarda gösterilmediği için endike değildir (45). Uterosakral ligamentleri infiltre eden derin endometriosis lezyonlarının rezeksiyonunu takiben dismenore ve derin dyspareunia semptomlarında %70-80 oranında gerileme olmaktadır (57).

    Rekürren ve şiddetli endometriosisin tedavisinde laparotomi vs laparoskopi: Bu konuda yapılan çalışmalar laparoskopi ile laparotomiye benzer sonuçlar alındığını ve laparoskopi deneyimi olan bir cerrahın varlığında laparoskopinin diğer avantajlarından yararlanmak için tercih edilmesi gerektiğini göstermektedir (58-60). Yapılan çalışmalardan birinde laparotomi ile laparoskopiye oranla daha yüksek fertilite oranları elde edilmiş ancak bu istatistiki anlam kazanmamıştır (60). İleri evre endometriosisi laparoskopik olarak konservatif tedavi edilen hastaların uzun süreli takiplerinde 24 ayda kümülatif gebelik oranları %57.5 olarak bulunmuş ve 24 ay sonunda hastaların %22 sinde pelvik ağrı tekrarlamıştır (61)

  5. Laparoskopik Histerektomi:
    Histerektominin yapılma şeklini cerrahın deneyimi, ameliyat endikasyonu, hastanın özellikleri ve hastanın tercihi yönlendirir. Her olgu kişisel olarak değerlendirilmelidir. Histerektomi seçenekleri vajinal, abdominal, laparoskopik asiste, laparoskopik subtotal, laparoskopik total, veya abdominal histerektomidir. Histerektomi endikasyonu konan her hastaya endikasyon yönünden ve teknik olarak olanak dahilinde ise vajinal yol önerilmelidir. Vajinal histerektominin morbidite ve komplikasyonları laparoskopik ve abdominal histerektomiye oranla daha azdır.
    Subtotal histerektomi 1900-1940 yılları arasında oldukça popüler olmasına rağmen daha sonra yerini total histerektomiye bırakmıştır. Süregelen izlemlerinde normal servikal patolojisi olan ve serviksin çıkarılmasının seksüel fonksiyonu bozacağına inanan olgularda dikkatli bir danışmanlık verildikten sonra subtotal histerektomi önerilebilir. Subtotal histerektominin pelvik taban yetmezliğini önleyebileceğine dair herhangi, bir kanıt yoktur. Ayrıca total histerektominin de seksüel disfonksiyon yaptığına dair sağlam veriler bulunmamaktadır (62).

    Histerektomi yapılırken laparoskopinin kullanım ölçüsüne göre laparoskopik histerektomi sınıflandırılabilir.
    1. Vajinal histerektomi ve tanısal laparoskopi/laparoskopik adezyolizis: vajinal histerektomiye kontrendikasyon teşkil edebilecek pelvik patolojierin varlığının gösterilemsi amacı ile yapılan laparoskopidir. örneğin geçirilmiş pelvik cerrahisi olan kadınlarda adezyonların var olup olmadığının gösterilmesi amacı ile yapılır. Adezyonların lizisi bu esnada yapılabilir.
    2. Vajinal histerektomi ve laparoskopik adneksektomi: Adnekslerin laparoskopi ile pedinküllerinden ayrılmasından sonra uterus ile beraber vajinal yoldan çıkarılmasıdır.
    3. Laparoskopik asiste vajinal histerektomi: Uterin arterlerin laparoskopik olarak bağlanıp veya koterize edilmesinden sonra operasyonun geri kalan kısmının vajinal olarak tamamlanmasıdır.
    4. Laparoskopik Total Histerektomi: Kardinal ligamentlerin laparoskopik olarak kesilmesinden ve anterior kolpotomi yapıldıktan sonra vajinal yoldan uterusun çıkarılmasıdır. Cerrahın deneyimine göre anterior ve posterior kolpotomi yapıldıktan ve uterus tamamen laparoskopik olarak serbestleştirildikten sonra vajinal kaf da laparoskopik olarak sütüre edilebilir.
    Laparoskopik asiste vajinal histerektomi (LAVH) veya laparoskopik total histerektomi (LTH)abdominal histerektomi yerine hastaya sunulması gereken seçeneklerdir. LAVH veya LTH vajinal histerektomiye alternatif değildir. Uterusun vajinal olarak çıkarılabileceği ancak diğer nedenlerde dolayı bu işlemin zor veya kontrendike olduğu durumlarda LAVH veya LTH yapılmalıdır. Bu durumlar aşağıdaki şekilde sıralanabilir:
    a. Pelvik adezyonların varlığı veya şüphesi
    b. Adneksiyal kitle varlığı
    c. öyküsünde pelvik cerrahi veya endometriosisi olanlar
    d. Laparoskopik olarak tedavi edilebilecek ekstragenital patolojinin varlığı
    e. Vajinal yoldan adneksektominin zor olabileceği durumlar

    LAVH ve abdominal histerektomiyi karşılaştıran randomize çalışmalarda laparoskopik olarak opere olanlarda daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme süreci saptanmıştır (63-65). Komplikasyon oranları her iki grupta farkılılık göstermemiştir. LTH ve Abdominal histerektomiyi karşılaştıran randomize bir çalışmada öğrenme sürecinin tamamlanmasından sonra iki prosedür arasında operasyon zamanı yönünden fark saptanmamıştır (66). Laparoskopik total histerektomi (LTH) ve abdominal histerektomi ise maaliyet yönünden karşılaştırılmamıştır. özellikle tekrar kullanılabilir aletler (reusable) ile yapıldığında laparoskopik asiste vajinal histerektomi ile abdominal histerektomi arasında maaliyet yönünden önemli farklar bulunmamaktadır (67).

    LAVH ve vajinal histerektomi özellikle iyileşme süreci yönünden karşılaştırılmış ve her ik prosedür arasında postoperatif ananljezik gereksinimi, postoperatif gaz ve gaita çıkarma ve hospitalizasyon süreleri açısından fark görülmemiştir (68). Aynı grup büyük uteruslarda vajinal histerktomi ve LAVH’yi karşılaştırmış ve uygun teknik ve deneyim ile büyük uteruslarda bile histerektominin vajinal yoldan tamamlanabileceği ve LAVH yapılmasının çoğu zaman gerkemediği sonucuna varmışlardır (69).

    Laparoskopik subtotal histerektomi ise giderek popülarite kazanmasına rağmen laparoskopik total histerektomi veya LAVH ile karşılaştırmalı çalışmaları yapılmamış iddia edildiği gibi morbidite yönünden avantajı propsektif randomize çalışmalarda kanıtlanmamıştır. Laparoskopik subtotal histerektomi ile LAVH bir kohort çalışmada karşılaştırılmış ve subtotal olarak yapıldığında histerektomin daha kısa sürdüğü ve morbidetesinin daha düşük olduğu gösterilmiştir (70).

    LAVH veya LTH değişik operatif enstrümanlar kullanılarak yapılabilir. Bipolar kaogülasyon ve makas en sık kullanılan ve operasyonu en düşük maaliyette tutan aletlerdir. Lazer, ultrasonik koagülasyon ve stapler ile de LAVH veya LTH yapılabilir. Ancak bu enstrumanların kullanımı operasyon maaliyetini artırmaktadır.

  6. LAPAROSKOPİNİN GELECEĞİ:
    Laparoskopinin tanısal bir işlem olarak daha az invazif yöntemlerin gelişmesi sonucunda giderek daha az yapılacağını öngörebiliriz. Operatif laparoskopininde bugünkü endikasyonlarının zaman içinde daralacağı kaçınılmaz olacaktır. Ektopik gebeliğin tedavisinde özellikle erken dönemlerde medikal tedavinin giderek laparoskopinin yerini aldığına tanık olmaktayız. Bugün için tedavisi ancak cerrahi olarak mümkün olabilen pek çok hastalığın medikal tedavisi bulunduğu zaman cerrahin ve dolaylı olarak laparoskopinin de endikasyonları daralacaktır.

    Laparoskopinin daha küçük ve daha hassas aletler ile yapılabileceği optik ve kamera sistmelerinin daha da gelişeceği ve robotlar yardımı ile tele cerrahi uygulanabilecek bir geleceğe doğru hızla ilerliyoruz. özellikle robotik cerrahi veya telecerrahi denen ve robotların kontrolündeki aletlerin bilgisayar ve jostick yardımı ile hareket ettirilebildiği uygulamalar literatürdeki yerlerini almaya başladılar bile. Bu şekilde belirli merkez ve cerrahların deneyimlerinden diğer merkez ve cerrahların aradaki mesafe ne olursa olsun yararlanma şansları olacak. Doku direncini simüle edebilecek bilgisayar programlarının geliştirilmesi ile robotik cerrahinin en önemli eksiklilklerinden biri olan dokuyu hissedememe problemi de ortada kaldırılabilecek.

    Telecerrahi, kamera ve optik sistemlerdeki gelişmelere paralel olarak el aletlerinde de yavaş da olsa gelişmeler olmaktadır. Aletlerin giderek daha ince ve ve dayanıklı hale gelmesi ile laparoskopik cerrahi daha küçük giriş delikleri kullanılarak yapılabilir hale gelecektir. Mikrolaparoskopi ile fertilite artırıcı cerrahiler, over kist cerrahisi ve histerektomi yapılmıştır. Mikro enstrümanların kullanımı ile hastanede kalış süresi daha da kısaltılabilir ve postoperatif analjezi gereksinimi azlatılabilir.

    Laparoskopik cerrahi konusunda eğitim de gelecekte bu teknikleri uygulayabilecek kişilerin yetişmesi için son derece önemli. Asistanlık eğitimi sırasında özellikle yurdumuzda laparoskopik cerrahiye önem verilmesi ve bunun artık uzmanların tekelinden çıkarılıp standardize edilmiş asistanlık eğitim programlarının içine sokulmasının gerekliliğine inanıyoruz. Uzmanlık eğitimi sonrasında düzenlenen kurslar da laparoskopi ile ilgilenen genç cerrahlar için önemli bir eğitim fırsatı oluşturacaktır.

KAYNAKLAR:
1. Gomel V. Operative laparoscopy: a time for acceptance. Fertility and Sterility 1989;52:1-11.
2. Gomel V, Urman B. Laparoscopic surgery. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1990;2:303-311.
3. Zouves C, Urman B, Gomel V. Laparoscopic surgical treatment of tubal pregnancy: a safe and effective alternative to laparotomy. J Reprod Med 1992;37:205-209.
4. Urman B, Zouves C, Gomel V. Fertility outcome following tubal pregnancy. Acta Europaea Fertilitatis 1992;22:205-208.
5. al_Badawi I A, Fluker M R, Bebbington M W. Diagnostic laparoscopy in infertile women with normal hysterosalpingograms. Journal of Reproductive Medicine 1999;44:953-7.
6. Corson S L, Cheng A, Gutmann J N. Laparoscopy in the “normal” infertile patient: a question revisited. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2000;7:317-24.
7. Hovav Y, Hornstein E, Almagor M, Yaffe C. Diagnostic laparoscopy in primary and secondary infertility. Journal of Assisted Reproduction and Genetics 1998;15:535-7.
8. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New England Journal of Medicine 1997;337:217-22.
9. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Human Reproduction 1999;14:1332-4.
10. Brosens I A, Brosens J J. Is laparoscopy the gold standard for the diagnosis of endometriosis? European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2000;88:117-9.
11. Brosens I, Gordts S, Campo R. Transvaginal hydrolaparoscopy but not standard laparoscopy reveals subtle endometriotic adhesions of the ovary. Fertility and Sterility 2001;75:1009-12.
12. Darai E, Dessolle L, Lecuru F, Soriano D. Transvaginal hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the evaluation of infertile women: a prospective comparative blind study. Human Reproduction 2000;15:2379-82.
13. Gomel V. Salpingoovariolysis by laparoscopy in infertility. Fertility and Sterility 1983;40:607-611.
14. Tulandi T. Salpingoovariolysis: a comparison between laser surgery and electrosurgery. Fertility and Sterility 1986;45:489-491.
15. Benadiva C, Kligman I, Davis O, Rosenwaks Z. In vitro fertilization versus tubal surgery: is pelvic reconstructive surgery obselete. Fertility and Sterility 1995;64:1051-1061.
16. Fayez J A. An assessment of of the role of operative laparoscopy in tuboplasty. Fertility and Sterility 1983;39:476-479.
17. Hesla J S. Laparoscopic management of distal tubal disease. Infertility and Reprod Clin N Amer 1997;8:425-442.
18. Gomel V. Salpingostomy by laparoscopy. J Reprod Med 1977;18:265-267.
19. McComb P, Paleologou A. The intussusception salpingostomy technique for the therapy of distal oviductal occlusion at laparoscopy. Obstet Gynecol 1991;78:443-445.
20. Mage G, Pouly J L, Bouqe de Jouliniere J. A preoperative classification to predict the intrauterine and ectopic pregnancy rates after distal tubal microsurgery. Fertility and Sterility 1986;46:807-809.
21. Marana R, Rizzi M, Muzzi L. Correlation between the American Fertility Society Classification of adenxal adhesions, distal tubal occlusion, salpingoscopy and reproductive outcome. Fertility and Sterility 1995;64:294-298.
22. DiZerega G. Contemporary adhesion prevention. Fertility and Sterility 1994;61:219-235.
23. Mitra A, Harris-Owens M. Conservative madical mangement of advanced cervical pregnancies. Obstetrical and Gynecological Survey 2000;55:385-389.
24. Fylstra D L. Tubal pregnancy: a review of current diagnosis and treatment. Obstetrical & Gynecological Survey 1998;53:320-8.
25. Hajenius P J, Mol B W, Bossuyt P M, Ankum W M, Van_Der_Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online : Update Software) 2000;CD000324.
26. Lehner R, Kucera E, Jirecek S, Egarter C, Husslein P. Ectopic pregnancy. Archives of Gynecology and Obstetrics 2000;263:87-92.
27. Fernandez H, Yves_Vincent S C, Pauthier S, Audibert F, Frydman R. Randomized trial of conservative laparoscopic treatment and methotrexate administration in ectopic pregnancy and subsequent fertility. Human Reproduction (Oxford, England) 1998;13:3239-43.
28. Hidlebaugh D A, Vulgaropulos S, Orr R K. Treating adnexal masses. Operative laparoscopy vs. laparotomy. Journal of Reproductive Medicine 1997;42:551-8.
29. Mais V, Ajossa S, Piras B, Marongiu D, Guerriero S, Melis G. Treatment of nonendometriotic benign adnexal cysts: a randomized comparison of laparoscopy and laparotomy. Obstet Gynecol 1995;86:770-774.
30. Canis M, Mage G, Wattiez A, et al. Operative laparoscopy and the adnexal cystic mass: where to set the limit? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997;26:293-303.
31. Dubuc-Lissoir J, Drouin P, Ehlen T. Guidelines for the laparoscopic management of the adnexal mass. J Soc Obstet Gyneacol Can 1998;20:983-990.
32. Laurie E. Surgical management of an adnexal mass Suspicious for malignancy. J Soc Obstet Gyneacol Can 2000;22:964-968.
33. Parker W, Berek J. Management of selected cystic adnexal masses in postmenopausal women by operative laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1574-1577.
34. Nezhat F, Nezhat C, Welander C, Benigno B. Four ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1011 women with adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 1992;167:790-796.
35. Maiman M, Seltzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of ovarian neoplasms subsequently found to be malignant. Obstet Gynecol 1991;77:563-565.
36. Canis M, Pouly J L, Wattiez A. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol 1997;89:679-682.
37. Canis M, Rabischong B, Botchorishvilli R, et al. Risk of spread of ovarian cancer after laparoscopic surgery. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2001;13:9-14.
38. Albini S, Benadiva C, Haverly K, Luciano A. Management of benign ovarian cystic teratomas: laparoscopy compared with laparotomy. J Am Assoc Gynecol Lapar 1994;1:219-222.
39. Lin P, Falcone T, Tulandi T. Excision of ovarian dermoid cyst by laparoscopy and laparotomy. Am J Obstet Gynecol 1995;173:769-771.
40. Martin D C. Carbon dioxide laser laparoscopy for endometriosis. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1991;18:575-83.
41. Koninckx P R, Martin D. Treatment of deeply infiltrating endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994;6:231-41.
42. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C H, Seidman D S. Severe endometriosis and operative laparoscopy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995;7:299-306.
43. Sutton C J, Ewen S P, Jacobs S A, Whitelaw N L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 1997;4:319-23.
44. Candiani G B, Vercellini P, Fedele L, Bianchi S, Vendola N, Candiani M. Conservative surgical treatment for severe endometriosis in infertile women: are we making progress? Obstetrical and Gynecological Survey 1991;46:490-8.
45. Candiani G B, Fedele L, Vercellini P. Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain associated wiht endometriosis: a controlled study. Am J Obstet Gynecol 1992;167:100-103.
46. Gomel V, James C. Intraoperative management of ureteral injury during operative laparoscopy. Fertility and Sterility 1991;55:416-9.
47. Grainger D A, Soderstrom R M, Schiff S F, Glickman M G, DeCherney A H, Diamond M P. Ureteral injuries at laparoscopy: insights into diagnosis, management, and prevention. Obstetrics and Gynecology 1990;75:839-43.
48. Donnez J, Chantraine F, Nisolle M. The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis associated infertility: arguments in favor of a medico-surgical approach. Human Reproduction 2002;8:89-94.
49. Fayez J A, Vogel M F. Comparison of different treatment methods of endometriomas by laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 1991;78:660-5.
50. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertility and Sterility 1998;70:1176-80.
51. Nargund G, Cheng W, Parsons J. The impact of ovarian cystectomy on ovarian repsonse to stimulation during in-vitro fertilization cycles. Human Reproduction 1995;11:81-83.
52. Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility 2001;76:662-665.
53. Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, Berliere A, Casanas-Roux R, Donnez J. Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women. Fertility and Sterility 1990;53:984-988.
54. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertility and Sterility 1997;68:585-596.
55. Cullen T. Adenomyoma of the rectovaginal septum. JAMA 1914;62:835-839.
56. Redwine D B, Wright J T. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertility and Sterility 2001;76:358-65.
57. Chapron C, Dubuisson J B, Fritel X, et al. Operative management of deep endometriosis infiltrating the uterosacral ligaments. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 1999;6:31-7.
58. Bateman B G, Kolp L, Mills S. Endoscopic versus laparotomy management of endometriosis. Fertility and Sterility 1994;62:690-695.
59. Busacca M, Fedele L, Bianchi S, et al. Surgical treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. Human Reproduction 1998;13:2271-4.
60. Crosignani P G, Vercellini P, Biffignandi F, Costantini W, Cortesi I, Imparato E. Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertility and Sterility 1996;66:706-11.
61. Busacca M, S B, Agnoli B, et al. Follow-up of laparoscopic treatment of stage III-IV endometriosis. J Am Assoc Gynecol Lapar 1999;6:55-58.
62. Farrell S, Keiser K. Sexuality after hysterectomy. Obstet Gynecol 2000;95:1045-1051.
63. Olsson J, Ellstrom M, Hahlin M. A prospective randomized trial comparing laparoscopic and abdominal hysterectomy. Br J Obstet Gyneacol 1996;103:345-350.
64. Summit R, Stovall T, Steege J, Lipscomb G. A multicenter randomized comparison of laparoscopic assited vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy in abdominal hysterectomy candidates. Obstet Gynecol 1998;94:476-479.
65. Falcone T, Paraiso M, Wascha E. Prospective randomized clinical trial of lapasroscopically assisted hysterectomy versus total abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1999;180:955-962.
66. Perino A, Cucinella G, Venezia R, Castelli A, Cittadini E. Total laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy: as assessment of the learning curve in a prospective randomized study. Hum Reprod 1999;14:2996-2999.
67. Abenheim H, Dube D, Dufort J, Tulandi T. Cost analysis of laparoscopic hysterectomy, abdominal hysterectomy and vaginal hysterectomy in a Canadian Teaching Hospital. J Obstet Gynecol Can 2001;23:673-676.
68. Soriano D, Goldstein A, Lecuru F, Darai E. Recovery from vaginal hysterectomy compared with laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomized, multicenter study. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica 2001;80:337-41.
69. Darai E, Soriano D, Kimata P, Lapalace C, Lecuru F. Vaginal hysterectomy for enlarged uteri with or without laparoscopic assistance: a randomized study. Obstet Gynecol 2001;97:712-716.
70. Milad M P, Morrison K, Sokol A, Miller D M, Kirkpatrick L. A comparison of laparoscopic supracervical hysterectomy versus laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Surg Endosc 2001;15:286-288.

Op.Dr. Cem Ayhan
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Op.Dr. Cem Ayhan

 

About cemayhan

Check Also

Menapoz döneminde hangi hormon,  nasıl kullanmalıdır?

Menapoz döneminde hangi hormon,  nasıl kullanmalıdır? Bu dönemde esas olarak östrogen verilmekle birlikte, uterusu olan …

Bir cevap yazın